MODELLO DI DOMANDA - CONTRIBUTI ART.10 LR 29/97

                        Al Sindaco
                        del Comune di__________________
oppure ad altro Ente a tal fine delegato dal Comune 
La/Il sottoscritta/o ........................................ nata/o a ...................................................   nazione di nascita .....................il .................. Codice Fiscale.............................................. residente a .................................................  in via/piazza ............................................. n. .................
	in qualità di persona riconosciuta in situazione di handicap grave1;
OPPURE
	in qualità di esercente la potestà o tutela, di amministratore di sostegno di:
nome ...... ...................cognome....................... nata/o a ...................................................   nazione di nascita .....................il ................. Codice Fiscale...............................................  residente a ................................................. in via/piazza ........................................n...... riconosciuta/o in situazione di handicap grave; 
Tipo di disabilità:
 fisica     psichica     sensoriale    plurima    
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 / 2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua responsabilità

CHIEDE
AI SENSI DELL'ARTICOLO 10 DELLA LEGGE REGIONALE 29/97 UN CONTRIBUTO PARI AL 50% DELLA SPESA SOSTENUTA PER L'ACQUISTO DI: 
a) strumentazioni tecnologiche ed informatiche per il controllo dell'ambiente domestico e lo svolgimento delle attività quotidiane2:
Specificare strumentazioni acquistate: ______________________
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Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
b) ausili, attrezzature e arredi personalizzati che permettono di risolvere le esigenze di fruibilità della propria abitazione3:
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati: _
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
c) attrezzature tecnologicamente idonee per avviare e svolgere attività di lavoro, studio e riabilitazione presso il proprio domicilio, qualora la gravità della disabilità non consenta lo svolgimento di tali attività in sedi esterne4: 
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati: _
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Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
Nel caso in cui la richiesta riguardi l'acquisto di attrezzature per avviare e svolgere attività di lavoro, studio, riabilitazione presso il proprio domicilio indicare le ragioni prevalenti per le quali l'attività può essere svolta solo al domicilio (barrare una o più caselle):
•	gravi limitazioni della mobilità non compatibili con frequenti spostamenti;
•	dipendenza continuativa dall'uso di attrezzature/ausili sanitari non mobili;
•	disagevoli condizioni logistico/territoriali per il raggiungimento di sedi esterne; 
•	altro ..................................................................................................................
A TAL FINE DICHIARA:
un valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente - ISEE5 - pari a:
...........................................
numero dei componenti il nucleo familiare del disabile: ....
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESÌ, CHE PER LA SOLUZIONE TECNICA, OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, NON È STATO CHIESTO CONTRIBUTO AD ALTRO ENTE.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
•	copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 in merito alla gravità dell'handicap6 (obbligatorio);
•	copia della fattura o documentazione di spesa relativa agli oneri sostenuti (obbligatorio)7;
•	copia della eventuale documentazione sulle caratteristiche tecniche e commerciali dell’ausilio, attrezzatura o arredo richiesto e/o breve relazione del tecnico e/o dello specialista eventualmente interpellato in merito alla coerenza tra la soluzione tecnica proposta e la situazione di handicap e/o le limitazioni di attività della persona. In assenza di tale documentazione è necessario allegare alla domanda una breve spiegazione o chiarimenti in merito all’utilizzo dell’attrezzatura in relazione alla specifica situazione di handicap:
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Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003:
-	il trattamento dei dati è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo di concessione dei contributi di cui alla LR 29/97 ;
-	  il trattamento è effettuato con modalità manuali e informatizzate;
-	il conferimento dei dati è obbligatorio per lo sviluppo del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
-	i dati possono essere comunicati agli Enti Pubblici coinvolti nella gestione del procedimento per la concessione del contributo (Enti gestori delle risorse economiche per conto dei Comuni; Regione Emilia-Romagna);
-	il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs 196/2003; 
-	il titolare del trattamento è il Comune di ..............
-	i dati potranno essere elaborati mediante sistemi informatizzati allo scopo di effettuare verifiche finalizzate ad evitare sovrapposizioni di erogazioni di contributo tra canali di finanziamento previsti da altre Leggi nazionali  o regionali.

data ..........................
firma .............................................
Indicare un Referente,   un recapito telefonico e indirizzo e-mail per la richiesta di eventuali informazioni o chiarimenti:
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