MODELLO DI DOMANDA - CONTRIBUTI ART.9 LR 29/97

                        Al Sindaco
                        del Comune di__________________
oppure ad altro Ente a tal fine delegato dal Comune 
La/Il sottoscritta/o ........................................ nata/o a ...................................................   nazione di nascita .....................il .................. Codice Fiscale..............................................           residente a ................................................. in via/piazza ............................................. n. .................
 	in qualità di persona riconosciuta in situazione di handicap grave;
	in qualità di persona con incapacità motorie permanenti titolare di patente di guida di categoria A, B, C speciale;
OPPURE
	in qualità di esercente la potestà o tutela, oppure di   amministratore di sostegno di:
	in qualità di parente o convivente intestatario dell'autoveicolo, avente rapporti di assistenza con:
nome ...... ...................cognome....................... nata/o a ................................................... nazione di nascita .....................il .................. Codice Fiscale..............................................              residente a ................................................. in via/piazza ............................................. riconosciuta/o in situazione di handicap grave. 
Tipo di disabilità:
 fisica     psichica     sensoriale    plurima    
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt.46 e 47 del D.P.R. n. 445 / 2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua responsabilità
CHIEDE
AI SENSI DELL'ARTICOLO 9 DELLA LEGGE REGIONALE 29/97 UN CONTRIBUTO per (BARRARE UNA LETTERA):
a)	l’acquisto di un autoveicolo con adattamenti particolari alla guida e/o al  trasporto e destinato abitualmente alla mobilità di una persona riconosciuta nella situazione di handicap con connotazione di  gravità di cui al comma 3 dell'articolo 3 della legge 104/92;
Specificare adattamenti: ________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b)	l'adattamento alla guida e/o al trasporto di un autoveicolo destinato abitualmente alla mobilità di una persona riconosciuta nella situazione di handicap con connotazione di gravità di cui al comma 3 dell'articolo 3 della legge 104/92;
Specificare adattamenti²: ________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c)	l'acquisto di un autoveicolo destinato abitualmente alla mobilità di una persona riconosciuta nella situazione di handicap con connotazione di gravità di cui al comma 3 dell'articolo 3 della legge 104/92;
d)	l'adattamento alla guida di un autoveicolo destinato abitualmente alla mobilità di una persona titolare di patente di guida delle categorie A, B, o C speciali, con incapacità motorie permanenti (art. 27, comma 1, legge 104/92).
Specificare adattamenti: _________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________

A TAL FINE DICHIARA:
un valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente - ISEE - pari a: ...............................
numero dei componenti il nucleo familiare del disabile: .....
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESÌ, CHE PER LA SOLUZIONE TECNICA, OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, NON È STATO CHIESTO CONTRIBUTO AD ALTRO ENTE.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE (solo nel caso in cui il richiedente sia persona diversa dal disabile):
•	di avere rapporti stabili di assistenza con il Sig. ______________________________ da n. ____ anni/mesi;
•	di provvedere abitualmente al trasporto della persona suddetta per circa n.____ volte ogni settimana.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI OBBLIGATORI:
•	copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 in merito alla gravità dell'handicap [requisito per il contributo di cui alle lettere a), b), c)];
•	copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 o della certificazione di invalidità civile con data antecedente al 5 febbraio 1992, rilasciata prima dei 65 anni d’età [requisito per il contributo alla lettera c) in caso di età superiore a 65 anni];
•	copia della patente di guida speciale o del certificato riportanti gli adattamenti agli strumenti di guida prescritti dalla competente Commissione della Azienda USL [documento per il contributo agli adattamenti agli strumenti di guida di cui alle lettere a),b), d)];
•	copia della carta di circolazione dell’autoveicolo riportante gli adattamenti effettuati [documento per il contributo di cui alla lettera a) e b)];
•	copia della fattura o documentazione di spesa relativa agli oneri sostenuti;
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003:
-	il trattamento dei dati è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo di concessione dei contributi di cui alla LR 29/97 ;
-	il trattamento è effettuato con modalità manuali e informatizzate;
-	il conferimento dei dati è obbligatorio per lo sviluppo del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
-	i dati possono essere comunicati agli Enti Pubblici coinvolti nella gestione del procedimento per la concessione del contributo (Enti gestori delle risorse economiche per conto dei Comuni; Regione Emilia-Romagna);
-	il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs 196/2003; 
-	il titolare del trattamento è il Comune di ..............
-	i dati potranno essere elaborati mediante sistemi informatizzati allo scopo di effettuare verifiche finalizzate ad evitare sovrapposizioni di erogazioni di contributo tra canali di finanziamento previsti da altre Leggi nazionali  o regionali.
data ..........................
firma .............................................
Indicare un Referente,   un recapito telefonico e indirizzo e-mail per la richiesta di eventuali informazioni o 
chiarimenti: ................................................