Richiesta di utilizzo di impianti sportivi comunali in orario extrascolastico 

(Allegato B))

All’Ufficio Sport dell’Unione Reno Galliera
Via Pescerelli,47 
40018 San Pietro in Casale

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________ in qualità di Presidente o
legale rappresentante della Società ____________________________________________________________ 
con sede legale in ___________________________________via ____________________________________ 
C. Fiscale Società |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Telefono ___________________
Fax __________________________ e-mail _____________________________________________________

CHIEDE

L’utilizzo dell’impianto sportivo di ______________________________________________________________
nei seguenti giorni e nei seguenti orari:

DATA
O
PERIODO	GIORNO DELLA SETTIMANA	DALLE ORE	ALLE ORE	CATEGORIA
DI ATTIVITA’
GIOVANILE	CATEGORIA DI ATTIVITA’
ADULTI	ATTIVITA’ SVOLTA 	 NUMERO ISCRITTI	

								

NOTE ___________________________________________________________________________________

per lo svolgimento della seguente attività :
1 .GARA  2 .ALLENAMENTO   3 .CORSO   4 .MANIFESTAZIONI SPORTIVE  5 CAMPIONATO__________

In riferimento a quanto sopra richiesto il Presidente o legale rappresentante, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

Dichiara

1.	Di assumersi la piena e completa responsabilità per l’osservanza di tutte le  norme che seguono,
2.	Di organizzare un idoneo servizio di vigilanza al fine di controllare e disciplinare l’accesso e la presenza di atleti, accompagnatori, pubblico ecc.. sull’impianto durante il suo utilizzo, 
3.	Di adottare tutte le cautele necessarie per garantire l’incolumità dei cittadini, degli atleti e di tutti gli altri addetti presenti nella struttura,
4.	Di rispondere di ogni eventuale danno arrecato a cose o persone derivante dall’utilizzo improprio, incauto e non corretto dell’impianto richiesto e delle sue strutture, sollevando l’Unione Reno Galliera e l’A.C. competente da ogni responsabilità in merito,
5.	Di impegnarsi al totale ripristino di eventuali danni o manomissioni arrecati alla struttura, provvedendo tempestivamente e comunque non oltre 5 giorni, in caso contrario provvederà  l’A.C. addebitandoci tutti gli oneri sostenuti come da rendiconto,
6.	Di restituire al termine dell’utilizzo l’impianto e le sue pertinenze libero e vacuo da persone e cose come si trovava al momento della consegna ed  entro l’orario prestabilito,
7.	Di svolgere la propria attività con la massima cura e diligenza prestando attenzione ad evitare inutili sprechi,
8.	Di accettare che l’Unione Reno Galliera  possa revocare in qualsiasi momento l’utilizzo dell’impianto richiesto per motivi contingibili ed urgenti necessità pubbliche,
9.	Di aver preso visione delle caratteristiche principali dell’impianto sportivo (uscite di sicurezza, vie d’accesso, estintori, ecc.),
10.	Di rispettare tutte le disposizioni impartite dall’Unione Reno Galliera,
11.	Di non accedere a spazi o strutture che non siano stati espressamente autorizzati,
12.	Di rispettare il divieto di fumo negli ambienti al chiuso,
13.	Di ottemperare a tutti gli oneri relativi alla sicurezza previsti dal D.lg 81/2008,
14.	che l’Associazione  si è costituita il _________________________________;

15.	 di poter contrarre con la Pubblica Amministrazione;

16.	 che l'Associazione / Organizzazione è iscritta  nei seguenti registri:

dal ____________ al n________________del registro _______________________________________;
dal ____________ al n________________del registro _______________________________________;

17.	

18.	Dotazione e utilizzo dei defibrillatori. Il concessionario verificherà che l’accesso alla palestra della società sportiva richiedente avvenga esclusivamente in presenza di personale della stessa in possesso della adeguata formazione prevista per l’uso del defibrillatore. 

Richiamata la L.189/2012, “Disposizioni per la diffusione dei defibrillatori semiautomatici esterni nell’ambito della pratica fisica e sportiva”, il legale rappresentante dell’associazione sportiva, sotto la propria personale responsabilità ai sensi della vigente normativa civile e penale,  indica di seguito l’elenco dei propri addetti che hanno conseguito il titolo prescritto e che dovranno obbligatoriamente assicurare in via ininterrotta la propria presenza in palestra per l’intera durata  delle attività durante l’orario concesso, oltre agli ulteriori oneri previsti dalla citata disposizione.

Sig. ……………………………….

Nato a  ……….  Il ………………

Qualifica: ………………………..

								Per l’Associazione, il legale rappresentante
								
								_____________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data __________________________				Per l’Associazione, il legale rappresentante

								__________________________________

N.B: L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000)

Da inoltrare via posta o presentare al Protocollo Generale o al Protocollo dell’Area Servizi alla Persona dell’Unione Reno Galliera Se la richiesta è inviata a mezzo mail o posta occorre allegare fotocopia del documento d’identità del dichiarante